Рациональная фармакотерапия больных пожилого и старческого возраста, для которых характерна мультиморбидность, имеет свои особенности. В широкой врачебной практике, особенно в практике терапевта, невропатолога и других специалистов, каждый третий пациент — пожилой или старый человек, как правило, имеющий не одно, а несколько заболеваний, часто различного генеза, и подходы к его лечению требуют знания основ гериатрии, в частности основ гериатрической фармакотерапии. У лиц пожилого и особенно старческого возраста риск побочных отрицательных реакций так же, как и госпитализация людей старческого возраста по поводу осложнений после лекарственной терапии, по сравнению с людьми в возрасте 30—40 лет, увеличивается в 1,5—2,5 раза (6,3—15,4 %). Наибольшее число смертельных случаев, связанных с лекарственной терапией, приходится на лиц в возрасте 80—90 лет.
При проведении лекарственной терапии пожилых и старых людей уже вследствие чисто возрастных изменений их органов и систем существует повышенная возможность:
1) токсических проявлений кумуляции,
2) нежелательного биологического воздействия лекарственных средств на организм,
3) нежелательного взаимодействия между отдельными препаратами,
4) стойкой повышенной чувствительности к препарату, во многих случаях обусловленной приемом его в предшествующие годы
При старении в организме человека изменяется как кинетическая, так и динамическая фазы фармакологического действия препарата, которые нарушаются на разных уровнях (абсорбции в пищеварительном аппарате, печеночного метаболизма, плазматического транспорта, экскреции, чувствительности и ответа рецепторов).
В этом разделе рассмотрены такие темы как:
Абсорбция. В гериатрической практике чаще всего лекарства назначают внутрь. Вследствие физиологических возрастных изменений пищеварительного аппарата изменяется как скорость, так и эффективность процесса всасывания лекарственных веществ, принимаемых внутрь.
В результате исследований пищеварительного аппарата практически здоровых людей пожилого и старческого возраста установлена прогрессирующая с возрастом гипокинезия как желудка, так и кишок. Общий тонус и тонус различных отделов желудка (особенно в области тела и привратниковой части) в процессе старения закономерно снижается. Желудок у стариков, как правило, удлиняется, приобретает форму крючка, нижний полюс его довольно часто располагается ниже гребешковой линии тазовых костей. Немалое значение в развитии возрастного гастроптоза имеют изменения в позвоночном столбе, ослабление связочного аппарата, уменьшение жирового слоя, атрофические процессы в мышцах желудка и брюшной стенки. Все это нередко обусловливает снижение эвакуаторной способности желудка, более медленное выведение в кишки принятых лекарственных средств. Так как местом максимальной абсорбции является тонкая кишка вследствие большей поверхности ее слизистой оболочки по сравнению с желудком и толстой кишкой, из-за замедления эвакуации лекарственного средства из желудка в кишки снижается скорость его абсорбции.
Особенно важно своевременное опорожнение желудка в случае приема препаратов с коротким периодом полувыведения. Снижение быстроты эвакуации препарата в сочетании с нормальной или ускоренной элиминацией может препятствовать получению терапевтической концентрации его в плазме и тканях. Задержка желудочного опорожнения нежелательна при приеме лекарственных препаратов, которые являются кислотонеустойчивыми (например, препараты пенициллина) или в значительной степени метаболизируются кишками (леводопа).
Снижение скорости абсорбции препаратов у людей старших возрастных групп может быть обусловлено сопутствующими старению атрофическими процессами в стенке желудка, изменением ее сосудов, снижением мезентериального кровотока. Вследствие постепенно нарастающих с возрастом изменений сосудистой стенки желудка нарушается его кровоснабжение. Происходят изменения и в нервном аппарате желудка. Все это создает предпосылки для развития трофических нарушений железистого аппарата, мышечных волокон, других элементов стенки желудка и в конечном счете обусловливает снижение абсорбции.
По мере старения все чаще наблюдается снижение секреторной функции желудка. У людей старческого возраста гипохлоргидрия и ахлоргидрия наблюдаются почти в 50 % случаев. Наряду с ослаблением кислотообразования значительно изменяется и ферментативная активность. Изменение pH желудочного содержимого, по-видимому, не оказывает значительного влияния на абсорбцию лекарственных веществ, так как она происходит в основном в кишках, однако растворимость некоторых из них (например, тетрациклинов) в значительной степени зависит от сдвига pH в сторону повышения кислотности. Степень растворимости лекарственного вещества в желудке в значительной мере определяет скорость и объем абсорбции его в тонкой кишке.